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特病單議是按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)開展醫(yī)保支付方式改革中,，對費(fèi)用差異過大等特殊病例通過醫(yī)療保障專家集體討論評審認(rèn)定核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)或認(rèn)定存在不合理治療的方法。按照DRG實(shí)施細(xì)則及特病單議流程,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)夭巫h，醫(yī)保部門定期組織專家評審,。

2022年5月以來,，玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心首次開展DRG特病單議病例評審工作。為做好評審工作,，市醫(yī)保中心積極主動(dòng)作為,，探索出一條以“分類排查、分層討論,、分析反饋”為主的“三分法”路徑,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理、不合規(guī)費(fèi)用,、分解住院,、高低套點(diǎn)數(shù)等違規(guī)問題，為全市特病單議病例核查提供解法。

一是分類排查,。

玉林市醫(yī)保中心組織市本級,、各縣（市、區(qū)）的二,、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)單位的專家對2021年度1月至12月特病單議病例進(jìn)行專業(yè)評審,，評審重點(diǎn)關(guān)注“三高一低”數(shù)據(jù)，即“高住院費(fèi)用,、高住院頻次,、高追加點(diǎn)數(shù)，低指征入院”,，作為高嫌疑數(shù)據(jù)進(jìn)一步核查,對存在“無指征用藥,、超量用藥”“重復(fù)收費(fèi)、收費(fèi)與實(shí)際不符”等違規(guī)費(fèi)用現(xiàn)場扣除,，對“診斷,、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、不全”“套高點(diǎn)數(shù)”等問題進(jìn)行審核,，本次評審收到符合特病單議的病例13973份,，其中：高倍率：7905份，整組單議：6068份,。評審?fù)ㄟ^13610份,，通過率97.40%，不通過363份占比2.59%,。評審?fù)ㄟ^的病例按相應(yīng)政策進(jìn)行補(bǔ)償,。

二是分層討論。

本次評審實(shí)行專家組長負(fù)責(zé)制,，主要分為手術(shù)組,、操作組和內(nèi)科組三個(gè)大組，每個(gè)大組下分若干個(gè)評審小組,，每個(gè)評審小組設(shè)組長1名,專家3名,。評審專家意見不一致時(shí)，提交評審小組集體討論,，集體表決以多數(shù)意見為準(zhǔn),評審結(jié)果合議后簽字通過,。關(guān)于重大決策問題、普遍性的問題,、界定模糊,、關(guān)系定點(diǎn)機(jī)構(gòu)重大違規(guī)處罰問題提交市醫(yī)保局按有關(guān)程序集體討論決定。

三是分析反饋,。

評審結(jié)束后,，DRG工作小組對評審過程及結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，并按評審結(jié)果進(jìn)行交辦落實(shí)。評審?fù)ㄟ^的,、未涉及違規(guī)的病例,，交屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并反饋給各定點(diǎn)醫(yī)院,；評審不通過且涉及違規(guī)的病例,，交辦屬地醫(yī)保部門，待進(jìn)一步查實(shí)后,，按定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,、《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行處理,；涉及其他部門的,，按照程序移交處理。此次特病單議評審,，審核數(shù)據(jù)量大,，專業(yè)性較強(qiáng)，為玉林市推進(jìn)DRG付費(fèi)平穩(wěn)運(yùn)行積累了實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn),，推進(jìn)了醫(yī)保支付方式改革,、推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的同時(shí)健康發(fā)展，在兩灣先行試驗(yàn)區(qū)建設(shè)中展現(xiàn)醫(yī)保人的擔(dān)當(dāng)作為,。